УДК 541.135; 615; 616-002.3

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ГИПОХЛОРИТА НАТРИЯ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

А.А. Черенков, Н.Г. Обухов, Б.Л. Мультановский

Городская больница № 1, г. Ижевск

Сочетанное применение растворов гипохлорита натрия эффективно при лечении гнойных заболеваний лёгких, бронхов, эндометрия и при пиосальпинсах. Лечение заболеваний легких и бронхов комбинировалось с триггерной ИВЛ.

Гипохлорит, гнойная инфекция, лечение.

Проблема интенсивной терапии критических состояний, развившихся вследствие тяжелых воспалительных поражений различного генеза, представляется значимой и в современных условиях. Следует учесть, что практически любое гнойно-септическое воспаление сопровождается выраженным эндотоксикозом. Для устранения последнего широко применяются различные эфферентные и квантовые методы детоксикации. Одним из известных способов устранения имеющегося эндотоксикоза является применение NaCIO гипохлорита натрия (ГН) нестойкого соединения, распадающегося с высвобождением атомарного кислорода, который, по-видимому, вызывает распад так называемых "молекул средней массы" - обрывков олигопептидов, мукополисахаридов и липопротеинов массой в 5-50 тысяч дальтон, являющихся мощнейшими токсическими агентами.

В представленной работе приведены теоретические обоснования и методические аспекты применения ГН в практике интенсивной терапии ургентных состояний. Отражены показания и противопоказания к их применению на собственном материале.

В течение 6 лет нами проводится сочетанное применение ГН в практике интенсивной терапии критических состояний. Раствор различной концентрации получается нами ex temporae на установке ЭДО-4 П.О. "Регнатис". Всего обследовано 360 больных (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по нозологическим формам

Из них - 219 пациентам, составившим основную группу, применяли ГН (в сочетанном виде) и еще 141 пациенту (из числа пролеченных ранее) проводили общепринятый при той или иной нозологической форме комплекс интенсивной терапии с системным (в/венным) применением ГН, эти больные составили группу контроля. Как видно из таблицы все больные разделены на две большие группы:

1. Пульмонологического профиля;

2. Гинекологического профиля.

Всем больным основной группы пульмонологического профиля, наряду с в/венным введением ГН, проводилось интратрахеальное его введение непосредственно в трахею через микротрахеостому (МТ). В/венно вводился раствор ГН в концентрации 300-600 мг/л в дозировке 200-600 мл/сут. Следует отметить, что раствор, даже в "слабой концентрации" приходилось вводить только в центральную вену в связи с выраженными флебитами при попытке использования периферической вены.

Интратрахеально вводился ГН в концентрации 600-900 мг/л в дозировке 3-5 мл 4-8 раз в сутки. При этом сразу     после введения ГН к МТ присоединялся высокочастотный респиратор для проведения сеанса вспомогательной высокочастотной искусственной вентиляции легких (ВВчИВЛ), при этом дополнительно проводился перкуссионный массаж грудной клетки.

ВВчИВЛ осуществлялась инжекционным способом при помощи Вч-респираторов ВВЧ 002 (г. Минск) и "Ассистент М" (г. Екатеринбург). Параметры ВчИВЛ подбирались индивидуально по самочувствию больного, а также по показаниям пульсоксиметра и газового состава крови. Как правило, оптимальными являются следующие параметры:

- частота 2-3,5 Гц;

- рабочее давление на выходе 0,6-1,6 кгс/см²;

- соотношение вдох/выдох (Т1/ТБ) 1:2-1:3.

Наряду с лучшей оксигенацией легочной ткани, улучшением вентиляционно-перфузионных отношений, снижением внутрилегочного давления и величины шунтирования, присущим режиму Вч-вентиляции, транстрахеальная ВВчИВЛ обладает свойством "механического воздействия" на трахео-бронхиальное дерево и ткань легких. За счет вибрации стенок бронхов происходит оптимизация удаления мокроты (своего рода "внутренний постуральный дренаж"). При этом ГН проникал в бронхи самых малых калибров и способствовал санации всего трахео-бронхиального дерева. Кроме того, наряду с выраженным бактериостатическим и муколитическим эффектом, раствор ГН выделяет большое количество атомарного кислорода, который активно всасывается в периферические ткани. Вероятно, этим можно объяснить повышение уровня sО2 через несколько минут после его введения (еще до применения ВчИВЛ).

Следует отметить высокий эффект от комбинированной методики ВВчИВЛ в тех пограничных случаях, когда еще не требуется протезирование витальных функций, (в частности, функций внешнего дыхания), но этот момент может ежесекундно наступить. Применяя ВВчИВЛ, часто удается избежать перевода больного на длительную объемную ИВЛ.

В гинекологической группе больных разделение на основную и контрольную группу происходило также по способу применения ГН. Вообще выраженный эффект дает сочетание системного применения антибактериальных препаратов с модифицированной лимфотропной блокадой, а также с внутриматочным орошением ГН (у больных основной группы), который осуществляется через двухпросветный дренаж с боковыми отверстиями. Протяженность дренажей подбиралась индивидуально, по данным в/маточного зондирования. В своей работе мы, чаще всего, использовали для дренажа фрагмент стерильной системы для в/венных инфузий, с предварительно проведенным по Сельдингеру катетером, используемым для катетеризации центральных вен. Через данную систему проводится лаваж полости матки с вакуум-аспирацией аппаратом ОП-01 охлажденными стерильными растворами, в которых предварительно растворяются антибактериальные препараты (антибиотики, диоксидин, метронидазол), протеолитическиие ферменты, глюкокортикоиды. Однако наиболее значимый эффект при орошении полости матки дает применение ГН, приготовленного в "жестком режиме" в концентрации 900 мг/л. Следует отметить высокий уровень консервативной терапии в основной группе. Так удалось провести консервативно 87,65 ± 2,89% больных основной группы с в/маточным орошением ГН, в то же время удалось избежать оперативного вмешательства 67,32 ± 3,69% (Р< 0,05).

Контроль эффективности лечения осуществлялся с помощью динамического комбинированного метода, включавшего в себя клинические (ЧДД, АД, ЧСС, индекс Аллговера), лабораторные (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Я.Я.Кальф-Калифу; динамику молекул средней массы (МСМ) по Н.И. Габриэлян; индекс ядерного сдвига (ИЯС) параметры, последние показатели вынесены в табл. 2 (для удобства основная группа обозначена - 1, а контрольная группа - 2) .

Таблица 2

Сравнительная оценка параметров эндотоксикоза

(* - P<0,05), (** - P<0,01)

Все данные фиксировались при поступлении больных в стационар, через 72 часа пребывания в нем и при окончании комплекса интенсивной терапии. Выбор параметров контроля обусловлен с одной стороны достаточной "надежностью", а с другой простотой исполнения и дешевизной. При этом, ЛИИ и ИЯС трактовались нами как клеточная составляющая токсикоза, а МСМ как гуморальная.

При анализе полученных данных подтверждается мнение о существенном влиянии комплекса интенсивной терапии на состояние параметров эндотоксикоза. Так уже через 72 часа достоверно быстрее оптимизировались уровень ЛИИ и МСМ. К моменту окончания курса интенсивной терапии все исследуемые параметры в основной группе достигли нормальных величин, в то время как в группе контроля уровень ЛИИ и МСМ свидетельствовал о сохраняющемся еще среднем уровне токсикоза.

Таким образом, сочетанное применение ГИ в интенсивной терапии тяжелых воспалительных поражений является эффективным и может служить важным дополнением к уже имеющемуся комплексу интенсивной терапии. Применение сочетанных методик не сложно и не требует специальных условий и оборудования